Informations Personnelles

• Questionnaire cheveux
  La chute de cheveux est-elle stabilisée ?
  

  Oui Non

  Depuis combien de temps souffrez-vous de chute de cheveux ?

  
  
  

  Suivez-vous un traitement de Minoxidil ?
  

  Oui Non

  Si oui, depuis combien de temps ?

  Suivez-vous un traitement de Propecia ?
  

  Oui Non

  Si oui, depuis combien de temps ?
  

  Avez-vous déjà subit une greffe de cheveux ?
  

  Oui Non

  Si oui, Quand ? Zone(s) greffée(s) ? Nombre de greffons ? Nombre de séances? Technique utilisée (bandelette ou FUE)?
  

  Comment sont vos cheveux ? ?
  

  Fins Epais

  Vous-avez des cheveux ?
  

  Clairs Foncés
• Questionnaire médical
  Taille (cm): *
  

  Poids (Kg): *
  

  Consommez-vous du tabac ?
  

  Oui Non

  Si oui, nombre de cigarettes/jour ?
  

  Consommez-vous de l’alcool ?
  

  Oui Non

  Si oui, avec quelle fréquence ?
  
• Antécédents médicaux
  Prenez-vous des médicaments ?
  

  Oui Non

  Si oui, lesquels ?
  

  Avez-vous des allergies ?
  

  Oui Non

  Si oui, lesquelles ?
  

  Etes-vous anémique ?
  

  Oui Non

  Avez-vous déjà eu une dépression ?
  

  Oui Non

  Souffrez-vous d'autres maladies ?
  

  Oui Non

  Si oui lesquelles ?
  
• Détails intervention "Greffe de cheveux"
  Êtes-vous ?

  Homme Femme

  Quel est le stade de votre calvitie ?
  
  

  

  Stade 1

  

  Stade 2

  

  Stade 2A

  

  Stade 3

  

  Stade 3A

  

  Stade 3 vertex

  

  Stade 4

  

  Stade 4A

  

  Stade 5

  

  Stade 5A

  

  Stade 6

  

  Stade 7

  Quel est le stade de votre alopécie ?
  
  

  

  Stade 1

  

  Stade 2

  

  Stade 3

  Que souhaitez-vous traiter dans un premier temps?

  

  Zone 1

  Zone 2

  Zone 3

  Zone 4

  Zone 5

  Zone 6

  L'ensemble des zones